หลักสูตรประกาศนียบัตร
หลักสูตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาล
ข้อมูลผู้สมัคร
คำนำหน้า
นาย / Mr.
นางสาว / Miss.
นาง / Mrs.
อื่นๆ (โปรดระบุ)
ชื่อจริง...
นามสกุล...
First Name...
Family Name...
สถานที่เกิด...
สัญชาติ...
เชื้อชาติ...
ศาสนา...
กรุ๊ปเลือด...
น้ำหนัก...
ส่วนสูง...
วัน/เดือน/ปีเกิด...
อายุ...
หมายเลขบัตรประชาชน...
วันออกบัตร...
วันหมดอายุ...
หมายเลขหนังสือเดินทาง...
วันออกบัตร...
วันหมดอายุ...
ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์...
โทรสาร...
มือถือ...
E-mail...
Line ID:...
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์...
โทรสาร...
มือถือ...
มีความพิการด้านใดหรือไม่
ไม่พิการ
พิการ
บกพร่องทางการมองเห็น
บกพร่องทางการร่างกายหรือสุขภาพ
มีปัญหาทางพฤติกรรม หรืออารมณ์
บกพร่องทางการได้ยิน
มีปัญหาทางการเรียนรู้
ออทิสติก
บกพร่องทางสติปัญญา
บกพร่องทางการพูดและภาษา
บุคคลพิการซ้ำซ้อน
แพ้ยาชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ) ...
แพ้อาหารชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ)...
ประวัติการศึกษา
มัธยมศึกษาตอนปลาย
สถาบันการศึกษา
วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา
คะแนนเฉลี่ย
ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)
ทุนการศึกษา
เข้าศึกษาโดยใช้
ทุนส่วนตัว
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบตามประกาศรับสมัคร และหากพบว่าขาดคุณสมบัติ ข้าพเจ้ายินดีถูกตัดสิทธิการเข้าศึกษาโดยไม่มีข้ออุธรณ์ใดๆทั้งสิ้น
วันที่สมัคร.............
..................................